入会申し込み
ご入会を希望される方は、必要事項をフォームに記入し送信して下さい。
」のついたものは必須項目です
会員区分 個人(一般) 個人(学生) 法人
年会費・・・個人(一般)/5,000円, 個人(学生)/1,000円, 法人/20,000円
所属名(勤務先)
職種 医師 看護師 救急救命士 消防職員(救急救命士を除く) その他
お名前
ふりがな
メールアドレスPC
例: info@example.com
(再度入力)
確認の為に再度入力して下さい。
こちらからの連絡はPCを優先します。
メールアドレス携帯
例: info@example.com
電話番号
自宅か携帯の番号 (ハイフン不要)
携帯番号
例: 09011112222 (ハイフン不要)
FAX番号
FAXがある場合はFAX番号を入力してください。(ハイフン不要)
郵便番号
例: 450-0000
住所
例: 愛知県長久手市岩作雁又1-1
賛同 NPO 愛知万博記念 災害・救急研究会の活動に賛同し入会します。
賛同し入会します。
「SECDEMとは」・「SECDEMの活動」をご覧ください。
メーリングリスト 登録を希望します 登録を希望しません
活動に必要な情報交換などをメーリングリストで行います。
会員バッジ お好きな色をお選びください。
クリーム ピンク ホワイト ブルー

送信後にフォームに記入されたメールアドレスに確認メールを送信致します。